שם איש קשר
*
טלפון:
*
דוא"ל:
*
טלפון סלולרי
כתובת להתקנה
יישוב
חשבונית על שם
מספר ע.מ / ח.פ
מספר עובדים
צריכת קפה חודשית
מספר עמדות קפה נדרשות